본인 부담금 상한제 적용 기준, 신청 및 지급 방법

우리나라의 국민건강보험 제도에는 다양하고 많은 혜택이 있지만 본인이 부담하는 병원비의 상한선을 정해 그 초과금을 지원하는 본인 부담금 상한제라는 것이 있습니다. 오늘은 이 제도의 적용 기준, 신청 및 지급 방법 등에 대해서 알아보도록 하겠습니다.

1. 본인 부담금 상한제란?

과도한 의료비로 인한 가계의 부담을 덜어주기 위해 환자 부담금 총액이 소득 수준에 따른 본인 부담 상한액을 넘는 경우 국민건강보험공단에서 부담하는 제도를 말합니다. 2004년 7월부터 시행 중에 있으며 병원비가 일정 기준을 넘어선 경우 그 차액에 대해서 환급 신청을 하여 돌려받는 제도입니다.

2. 적용 기준

건강 보험료 본인 부담금 상한제 기준은 연도와 소득 분위에 따라서 달라지게 되며 총 10 분위로 구분하여 결정됩니다.

1 분위가 가장 저소득층으로 가장 적은 보험료를 내고 10 분위는 가장 고소득층이며 가장 많은 보험료를 냅니다.

2022년 기준은 아래와 같습니다.

연도	요양병원 입원일수	저소득	연평균 보험료 분위					고소득
		1분위	2~3분위	4~5분위	6~7분위	8분위	9분위	10분위
2022년	120일 초과 입원	128만 원	180만 원	217만 원	289만 원	360만 원	443만 원	598만 원
	그 밖의 경우	83만 원	103만 원	155만 원

※ 가입자가 부담한 연간(1.1~12.31) 본인 일부 부담금 총액이 위 표의 본인 부담금 상한액을 넘는 경우 그 초과한 금액을 공단이 지급하고 있음.

※ 요양병원 입원일수가 120일을 초과한 경우와 초과하지 못한 경우 본인 부담금 상한액을 달리 적용

3. 신청 방법

한 곳의 의료기관에서 계속 치료하여 상한 금액을 넘었을 경우 해당 의료 기관은 환자에게는 본인 상한 금액까지만 청구하고 넘는 금액에 대해서는 공단으로 청구하게 되어 있습니다.

이 경우 외에 여러 곳에서 진료를 받은 결과 그 합이 본인 상한 금액을 초과하는 경우는 환자가 공단으로 지급 요청을 합니다. 그 신청하는 방법은 두 가지가 있습니다. 공단에 직접 가서 신청하는 방법과 인터넷이나 앱을 통해서 신청하는 방법입니다.

첫 번째는 1년간 병원에 다녀서 나온 병원비 총합이 상한 금액을 넘어서는 경우 공단으로 직접 요청하는 것입니다. 그 방법은 유선 1577-800, 팩스 02-3275-8309, 우편 등이 있습니다.

추가로 공단에서는 본인 부담 상한제 사후 환급금 지급 대상자에게는 지급 신청처를 발송해 줍니다. 이럴 경우 신청처를 작성 후 직접 공단에 위의 방법으로 신청하시면 됩니다.

 

두 번째는 인터넷이나 앱으로 신청하는 방법인데요. 자세한 사항은 아래와 같습니다.

• 국민건강보험공단 홈페이지 접속 → 민원(여기요) → 개인 민원 신청 → 환급금 조회/신청 → 본인 부담 상한액 초과금 신청

위 순서대로 들어가셔서 신청하시면 됩니다.

4. 지급 방법

사전 급여와 사후 급여로 두 가지 방법으로 지급받으실 수 있습니다.

• 사전 급여 : 동일한 병원에서 진료를 받고 발생한 의료비 총액이 상한액을 넘어가면 병원이 공단으로 직접 청구하는 방식입니다. 환자 입장에서는 신경 쓸 필요가 없습니다.
• 사후 급여 : 환자가 직접 초과하는 의료비에 대해서 건강 보험 공단으로 지급 요청하고 공단이 환자에게 직접 지급하는 방식입니다. 당해 연도의 상한액 기준에 의거해서 초과금을 다음 해 8월 말 경에 최종 합산하여 환급합니다.

혹시 개인적 사정으로 건강 보험료를 연체하였을 경우 사전 급여가 제한이 되는데, 이럴 경우 진료사실 통지 전에 보험료를 완납하면 적용받을 수 있습니다. 참조하세요.

 

지금까지 본인 부담금 상한제 적용 기준, 신청 및 지급 방법에 대해서 알아보았습니다. 가족이나 본인의 과중한 의료비 등으로 생활에 부담이 될 수 있는데 이런 좋은 제도가 있어서 많은 도움이 될 것 같습니다.